x
โปรดส่งเต้านมเทียม ๑ ชุดไปที่:
(ให้ฟรีคนละ ๑ ชุดเท่านั้น อย่าลงชื่อซ้ำ)
ชื่อและนามสกุลผู้ป่วย:
อายุ: ปี
ที่อยู่ไปรษณีย์:
จังหวัด:  รหัสไปรษณีย์:

ข้อมูลเพิ่มเติม: (โปรดสอบถามข้อมูลให้แน่ชัดก่อน)
ชื่อโรงพยาบาลที่คนไข้เข้ารับการรักษา:

ครั้งหลังสุดที่ไปโรงพยาบาล (เดือน ปี):

เต้านมข้างที่ตัดออก: ข้างซ้าย, ข้างขวา, ทั้งสองข้าง
ขนาดรอบอก: นิ้ว, คัพ:
สำคัญมาก อย่าป้อนขนาดโดยเดาเอง โทรถามคนไข้ก่อน การส่งผิดขนาดไม่มีใครได้ประโยชน์มีแต่ความเสียหายที่น่าเสียดายมาก

ชื่อผู้ลงทะเบียน:
เบอร์โทรที่ติดต่อได้:
(ผู้ลงทะเบียนแทนจะต้องโอนเงินค่าใช้จ่ายในการจัดส่ง ๑๐๐ บาท, หรือเลือกบริจาคแบบเพื่อนช่วยเพื่อน [คลิกที่นี่] หมายเลขบัญชีธนาคารเพื่อการบริจาคดูหน้าแรก)

มีข้อสงสัยโทรสอบถามได้ที่ 081 6269199