ข้อมูลเพิ่มเติม: (โปรดสอบถามข้อมูลให้แน่ชัดก่อน) ชื่อโรงพยาบาลที่คนไข้เข้ารับการรักษา: ครั้งหลังสุดที่ไปโรงพยาบาล (เดือน ปี):
เต้านมข้างที่ตัดออก: ข้างซ้าย, ข้างขวา, ทั้งสองข้าง ขนาดรอบอก: นิ้ว, คัพ: --- A B C D E สำคัญมาก อย่าป้อนขนาดโดยเดาเอง โทรถามคนไข้ก่อน การส่งผิดขนาดไม่มีใครได้ประโยชน์มีแต่ความเสียหายที่น่าเสียดายมาก
ชื่อผู้ลงทะเบียน: เบอร์โทรที่ติดต่อได้: (ผู้ลงทะเบียนแทนจะต้องโอนเงินค่าใช้จ่ายในการจัดส่ง ๑๐๐ บาท, หรือเลือกบริจาคแบบเพื่อนช่วยเพื่อน [คลิกที่นี่] หมายเลขบัญชีธนาคารเพื่อการบริจาคดูหน้าแรก)
มีข้อสงสัยโทรสอบถามได้ที่ 081 6269199