ชื่อโรงพยาบาลที่เข้ารับการรักษา: ครั้งหลังสุดที่ไปโรงพยาบาล (เดือน ปี):
เต้านมข้างที่ตัดออก: ข้างซ้าย, ข้างขวา, ทั้งสองข้าง ขนาดรอบอก: นิ้วหรือเซนต์, คัพ: --- A B C D E สำคัญมาก อย่าป้อนขนาดโดยเดาเอง หากต้องการไซต์พิเศษหรือไม่แน่ใจโทรหารือที่ ๐๘๔ ๖๙๙๖๓๕๕ (คุณนารี)
เบอร์โทรที่ติดต่อได้: (โครงการประสงค์แจกฟรีกับผู้ป่วยฐานะยากจน เพียงโอนเงินค่าจัดส่งไปรษณีย์ ๑๐๐ บาท, หากมีกำลังทรัพย์โปรดลงชื่อแบบประสงค์บริจาค [คลิกที่นี่], หมายเลขบัญชีธนาคารเพื่อโอนเงินค่าจัดส่งดูหน้าแรก)
มีข้อสงสัยโทรสอบถามได้ที่ 081 6269199