x

สำหรับ: การลงชื่อขอรับเต้านมเทียม

(เฉพาะผู้ไม่เคยลงชื่อขอรับเต้านมเทียมฟรีมาก่อน -- อย่าลงชื่อขอฟรีซ้ำ เพราะจะไม่ส่งให้ หากเคยลงชื่อแล้วไม่ได้รับ ให้โทรตามจะตรวจสอบและส่งให้ใหม่)
ชื่อ นามสกุลของผู้ป่วย:
อายุ: ปี
ที่อยู่ไปรษณีย์:
จังหวัด:  รหัสไปรษณีย์:

ชื่อโรงพยาบาลที่เข้ารับการรักษา:

ครั้งหลังสุดที่ไปโรงพยาบาล (เดือน ปี):

เต้านมข้างที่ตัดออก: ข้างซ้าย, ข้างขวา, ทั้งสองข้าง
ขนาดรอบอก: นิ้วหรือเซนต์, คัพ:
สำคัญมาก อย่าป้อนขนาดโดยเดาเอง หากต้องการไซต์พิเศษหรือไม่แน่ใจโทรหารือที่ ๐๘๔ ๖๙๙๖๓๕๕ (คุณนารี)

เบอร์โทรที่ติดต่อได้:
(โครงการประสงค์แจกฟรีกับผู้ป่วยฐานะยากจน เพียงโอนเงินค่าจัดส่งไปรษณีย์ ๑๐๐ บาท, หากมีกำลังทรัพย์โปรดลงชื่อแบบประสงค์บริจาค [คลิกที่นี่], หมายเลขบัญชีธนาคารเพื่อโอนเงินค่าจัดส่งดูหน้าแรก)

มีข้อสงสัยโทรสอบถามได้ที่ 081 6269199