x

สำหรับ: เพื่อนช่วยเพื่อนวิธีที่ ๒

โปรดส่งชุดเต้านมเทียมไปที่:
ชื่อ นามสกุล:
อายุ: ปี
ที่อยู่ไปรษณีย์:
จังหวัด:รหัสไปรษณีย์:
เบอร์โทรที่ติดต่อได้:

เต้านมข้างที่ตัดออก: ข้างซ้าย, ข้างขวา, ทั้งสองข้าง
ขนาดรอบอก: นิ้ว/เซ็นต์, คัพ:

พร้อมกันนี้ข้าพเจ้ายินดีบริจาคเต้านมเทียมจำนวนอีก ๒ ชุดให้กับคนไข้ในโครงการ โดยจะโอนเงินจำนวน ๕๐๐ บาทสนับสนุนโครงการ (รายชื่อบัญชีธนาคารอยู่หน้าแรก, โปรดโอนเงินบริจาคและแจ้งโอนเงินแล้วก่อนวันเสาร์ เพื่อให้ลำดับการส่งของไม่ล่าช้า)

มีข้อสงสัยโทรสอบถามได้ที่ 081 6269199